Schulterschmerzen: Warum weniger Bildgebung und mehr Aufklärung sinnvoll sein können
AFH | Akademie für Handrehabilitation Schulterschmerzen: Warum weniger Bildgebung und mehr Aufklärung sinnvoll sein können
Schulterschmerzen gehören zu den häufigsten muskuloskelettalen Beschwerden in der Primärversorgung.
Eine aktuelle evidenzbasierte Übersichtsarbeit betont:
Nach sorgfältigem Ausschluss ernsthafter Ursachen stehen Aufklärung, unterstütztes Selbstmanagement, bedarfsgerechte Symptomlinderung und ein beobachtendes Vorgehen häufig im Vordergrund.
Routinemäßige frühe Bildgebung ist dagegen meist nicht erforderlich.
Schulterschmerz ist häufig – und nicht immer strukturell eindeutig erklärbar
Schulterschmerzen können Schlaf, Selbstversorgung, berufliche Tätigkeiten und sportliche Teilhabe erheblich beeinträchtigen. Die Übersichtsarbeit von Romi Haas, Thomas Ibounig und Rachelle Buchbinder ordnet Schulterbeschwerden als dritthäufigste muskuloskelettale Konsultationsursache in der Primärversorgung ein. Die meisten Fälle sind nicht traumatisch und betreffen periartikuläre, also gelenkumgebende, Weichteilstrukturen.
Für die therapeutische Kommunikation ist zentral: Schmerz, Funktion und strukturelle Veränderungen sind nicht gleichzusetzen. Bildgebende Befunde an Rotatorenmanschette, Glenohumeralgelenk oder Akromioklavikulargelenk kommen auch bei beschwerdefreien Menschen vor und nehmen mit dem Alter zu. Ein auffälliger Befund in Ultraschall oder MRT belegt daher nicht automatisch, dass genau diese Struktur die Beschwerden verursacht.
Die Autor:innen schlagen für typische anterolaterale Schulterschmerzen, die vor allem bei aktiver Bewegung – insbesondere über Kopf – auftreten und bei denen die passive Beweglichkeit erhalten ist, den Begriff subakromialer Schmerz vor. Er ist pragmatischer als Bezeichnungen wie „Impingement“, „Bursitis“, „Rotatorenmanschetten-Tendinopathie“ oder „Rotatorenmanschettenriss“, deren diagnostische Kriterien sich teils überschneiden und deren strukturelle Zuschreibung häufig unsicher bleibt.
Was die Übersichtsarbeit untersucht hat
Der Beitrag ist keine neue klinische Studie, sondern eine narrative, evidenzbasierte Übersichtsarbeit. Die Autor:innen recherchierten bis zum 29. Mai 2025 in Medline, Embase und Epistemonikos nach Leitlinien und systematischen Reviews zu Schulterschmerzen sowie nach relevanten Studien. Berücksichtigt wurden englischsprachige Publikationen; ergänzend flossen den Autor:innen bekannte Arbeiten und Literaturverzeichnisse ein.
Im Mittelpunkt stehen die Abklärung und Behandlung von Schulterschmerzen in der Primärversorgung. Die zentrale Botschaft lautet: Wenn schwerwiegende Ursachen ausgeschlossen wurden, ähnelt sich die Erstversorgung vieler Schulterbeschwerden. Sie sollte sich an Prognoseaufklärung, angepasstes Aktivitätsmanagement, unterstütztes Selbstmanagement, bei Bedarf Symptomlinderung und eine Verlaufsbeobachtung orientieren.
Erst abklären, dann gezielt handeln
„Weniger Bildgebung“ bedeutet nicht, Warnzeichen zu übersehen. Die sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung bleiben wesentlich, um seltene, aber relevante Ursachen zu erkennen. Dazu gehören beispielsweise Infektionen, Frakturen oder Luxationen nach relevantem Trauma, maligne Erkrankungen, entzündlich-systemische Erkrankungen, ausgeprägte oder zunehmende neurologische Defizite sowie aus Halswirbelsäule, Herz oder Lunge übertragene Schmerzen.
Hinweise wie Fieber, unerklärter Gewichtsverlust, Nachtschweiß, ausgeprägte Rötung, Überwärmung oder Schwellung, eine Tumoranamnese, eine deutliche Deformität nach Trauma oder belastungsabhängiger Brustschmerz verändern die klinische Priorisierung. In solchen Konstellationen ist eine zeitnahe ärztliche Abklärung erforderlich. Auch plötzlich auftretende erhebliche Kraftverluste oder progrediente Funktionsverluste können weiterführende Diagnostik und gegebenenfalls eine fachärztliche Beurteilung begründen.
Die Arbeit rät zugleich zu einer zurückhaltenden Interpretation spezieller Schultertests. Tests wie Neer-, Hawkins-Kennedy-, Speed- oder Empty-can-Test können Untersuchungsergebnisse ergänzen, lokalisieren die Ursache der meisten Schulterbeschwerden jedoch nicht zuverlässig. Zudem ist die Übereinstimmung zwischen Untersuchenden bei einzelnen Tests begrenzt; viele Studien zur diagnostischen Güte stammen aus spezialisierten Versorgungskontexten und sind nur eingeschränkt auf die Primärversorgung übertragbar.
Warum frühe Bildgebung oft keinen Zusatznutzen bringt
Bei neu aufgetretenen Schulterschmerzen ohne relevantes Trauma oder Warnzeichen empfiehlt die Übersichtsarbeit keine routinemäßige frühe Bildgebung.
Als Gründe nennen die Autor:innen die häufige Diskrepanz zwischen strukturellen Bildbefunden und Beschwerden, die seltene Auswirkung früher Bildgebung auf das initiale Management sowie das Risiko von Überdiagnostik und Überbehandlung.
Eine randomisierte Studie mit Personen mit weniger als drei Monaten bestehenden Schulterschmerzen zeigte nach einem Jahr keinen Unterschied in der selbst eingeschätzten Genesung zwischen einer ultraschallgestützten, auf Befunden basierenden Behandlungssteuerung und der üblichen Versorgung. Daraus folgt nicht, dass Bildgebung grundsätzlich nutzlos ist. Sie kann bei Verdacht auf ernsthafte Pathologien, nach schwerem Trauma, bei deutlicher oder fortschreitender Schwäche sowie bei ungünstigem oder stagnierendem Verlauf sinnvoll sein.
Wenn Bildgebung klinisch begründet ist, kann eine konventionelle Röntgenaufnahme zunächst helfen, beispielsweise fortgeschrittene Glenohumeralarthrose, knöcherne Tumoren oder eine Cuff-Arthropathie einzuordnen. Ultraschall und MRT haben bei der Diagnostik kompletter Rotatorenmanschettenrupturen vor einer möglichen Operation vergleichbare diagnostische Genauigkeit; das MRT ist jedoch für bestimmte Weichteil- und intraartikuläre Fragestellungen sowie die Prognoseplanung besser geeignet
Relevanz für Handtherapie, Ergotherapie und Physiotherapie
Für therapeutische Fachpersonen ergibt sich daraus vor allem eine kommunikative und funktionelle Aufgabe:
Beschwerden ernst nehmen, ohne einen einzelnen Bildbefund vorschnell als eindeutige Schmerzursache darzustellen. Eine verständliche Erklärung der günstigen natürlichen Entwicklung vieler nicht traumatischer Schulterbeschwerden kann unrealistische Erwartungen an Bildgebung oder passive Maßnahmen reduzieren und die aktive Beteiligung der Betroffenen unterstützen.
Die Übersichtsarbeit beschreibt Aufklärung, Aktivitätsanpassung und ein unterstütztes Selbstmanagement als Kernelemente.
Pacing bezeichnet dabei das sinnvolle Wechseln von Belastungs- und Erholungsphasen. Alltag, Arbeit und Freizeitaktivitäten sollen – abhängig von Beschwerden und Funktion – schrittweise wieder aufgenommen werden. Die therapeutische Begleitung kann helfen, individuell relevante Aktivitäten zu erfassen, belastungsverstärkende Bewegungen vorübergehend anzupassen und eine zuversichtliche, realistische Verlaufsplanung zu entwickeln.
Übungsbehandlung wird bei subakromialem Schmerz weiterhin als Erstlinienmaßnahme empfohlen. Die Evidenz zeigt jedoch, dass ein intensiv beaufsichtigtes Trainingsprogramm gegenüber Placebo nur kleine, kurzfristige und nicht klinisch bedeutsame Vorteile hatte. In einer großen randomisierten Studie war eine einzelne physiotherapeutische Sitzung mit evidenzbasierter Beratung, einfachen Heimübungen und Anleitung zur eigenständigen Progression so wirksam wie sechs betreute Übungseinheiten. Das spricht nicht gegen Therapie, sondern für eine gezielte Dosierung: Umfang und Frequenz sollten sich am individuellen Bedarf an Anleitung, Sicherheit, Funktionszielen und Selbstmanagementkompetenz orientieren.
Operationen und Injektionen differenziert einordnen
Für den subakromialen Schmerz ohne vollständige Rotatorenmanschettenruptur wird eine subakromiale Dekompressionsoperation nicht empfohlen. Die Autor:innen stützen dies auf Evidenz hoher Sicherheit, nach der sich gegenüber einer Placebooperation kein klinisch bedeutsamer Nutzen zeigt. Für operative Rotatorenmanschettenrekonstruktionen bei kleinen, nicht traumatischen degenerativen Rissen ist der langfristige Zusatznutzen gegenüber nichtoperativer Versorgung weiterhin unsicher; die vorhandene Studienlage ist nicht ohne Weiteres auf große oder traumatische Risse sowie jüngere Menschen übertragbar.
Subakromiale Glukokortikoidinjektionen können bei mäßigen bis starken Schmerzen kurzfristig, etwa über vier bis acht Wochen, eine Option zur Schmerzlinderung sein.
Dies betrifft die ärztliche Indikationsstellung und sollte in ein gemeinsames Entscheidungsmodell eingebettet sein.
Hyaluronsäure- und PRP-Injektionen werden für subakromialen Schmerz wegen fehlender klinisch bedeutsamer Vorteile gegenüber Placebo nicht empfohlen.
Grenzen der Übersichtsarbeit
Die Autor:innen bieten eine breite, praxisorientierte Evidenzsynthese, doch es handelt sich nicht um eine systematische Übersichtsarbeit mit vorab registriertem Protokoll und formal reproduzierbarer Bewertung aller Ein- und Ausschlussentscheidungen. Die Auswahl erfolgte durch die Autor:innen nach Recherche von Leitlinien, systematischen Reviews sowie ergänzender Literatur. Dadurch kann ein Risiko für Auswahlverzerrungen bestehen. Zudem beschränkte sich die Suche auf englischsprachige Publikationen und endete im Mai 2025.
Ein Teil der Aussagen zu Medikamenten basiert auf indirekter Evidenz aus anderen muskuloskelettalen Beschwerdebildern, weil direkte Studien zu Schulterschmerzen fehlen. Auch viele Aussagen zu operativen Verfahren und spezifischen Interventionen sind je nach Diagnose, Rissgröße, Trauma, Alter und funktioneller Ausgangslage nicht uneingeschränkt übertragbar. Die Empfehlungen ersetzen deshalb keine individuelle klinische Befundung und interprofessionelle Entscheidungsfindung.
Fazit für die Praxis
Bei nicht traumatischen Schulterschmerzen ohne Warnzeichen steht nicht die rasche Suche nach einem strukturellen Bildbefund im Vordergrund. Wesentlich sind eine sorgfältige klinische Abklärung, die Erkennung relevanter Differenzialdiagnosen, eine verständliche und nicht alarmierende Aufklärung sowie eine funktionell orientierte Unterstützung des Selbstmanagements. Therapie kann besonders dort wertvoll sein, wo Menschen individuelle Anleitung, Sicherheit bei der Belastungssteigerung oder Hilfe bei der Rückkehr in bedeutsame Alltags-, Arbeits- und Freizeitaktivitäten benötigen. Bildgebung, invasive Verfahren und chirurgische Zuweisungen bleiben wichtigen, gezielt ausgewählten Situationen vorbehalten
Quelle
Haas R, Ibounig T, Buchbinder R. Management of Shoulder Pain in Primary Care: A Review.
JAMA Internal Medicine. Online publiziert am 17. August 2026. doi:10.1001/jamainternmed.2026.3135.
Volltext: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/10.1001/jamainternmed.2026.3135
